תוכנית השותפים - הרשמה

שם פרטי:

שם משפחה:

טלפון 1:

טלפון 2:

אימייל:

אתר אינטרנט:

תשלום על שם:

רחוב ומס' בית:

עיר:

מיקוד:

שם משתמש (לפחות 4 תווים, אותיות לטיניות וספרות):

ססמא (לפחות 4 תווים, אותיות לטיניות ומספרים):

הקלד ססמא שנית:

אם הופנית על ידי שותף אחר של המכון לידידות אמריקה, אנא הקלד את קוד השותף:

אני מאשר ומסכים ל הסכם השותפים של המכון לידידות אמריקה